ندای صحرا

گزارش‌های منتشرشده درباره زیرمیزی پزشکان در استان گلستان، این پرسش جدی را دوباره پیش روی افکار عمومی گذاشته است، وقتی بیمار و خانواده‌اش نگران جان عزیزشان هستند، آیا اخلاق پزشکی اجازه می‌دهد پزشک از این اضطرار برای مطالبه پول بیشتر استفاده کند؟ پاسخ به این پرسش، از بحث تعرفه‌ها مهم‌تر است.

رابطه پزشک و بیمار را نمی‌توان مانند رابطه یک فروشنده و خریدار معمولی تصور کرد. وقتی فردی برای خرید خودرو، خانه یا یک کالای معمولی با قیمت بالایی مواجه می‌شود، می‌تواند معامله را ترک کند و سراغ گزینه دیگری برود. اما بیماری که برای یک عمل ضروری به پزشک مراجعه کرده، لزوماً چنین امکانی ندارد. او ممکن است فقط چند ساعت برای تصمیم‌گیری فرصت داشته باشد، ممکن است پزشک متخصص دیگری در دسترس نباشد و ممکن است پای بیماری فرزند، همسر یا پدر و مادرش در میان باشد. در چنین شرایطی، پولی که پرداخت می‌شود الزاماً نتیجه یک انتخاب آزاد اقتصادی نیست؛ گاهی نتیجه ترس است. و دقیقاً همین‌جاست که مسئله زیرمیزی از یک اختلاف ساده بر سر قیمت، به یک مسئله جدی اخلاقی تبدیل می‌شود.

ممکن است پزشکی واقعاً معتقد باشد تعرفه رسمی خدمتی که ارائه می‌دهد با تخصص، مسئولیت، زمان و هزینه‌های او تناسب ندارد. ممکن است بیمه‌ها مطالبات او را با تأخیر پرداخت کنند و ممکن است هزینه تجهیزات، پرسنل، مطب و مالیات افزایش یافته باشد. همه این مسائل قابل بررسی است و نمی‌توان مشکلات اقتصادی پزشکان را نادیده گرفت. اما یک سؤال ساده باقی می‌ماند: چرا بیمار باید هزینه اختلاف پزشک با دولت و بیمه را بپردازد؟

اگر تعرفه ناعادلانه است، باید اصلاح شود. اگر بیمه‌ها بدحساب هستند، باید پاسخگو باشند. اگر درآمد پزشکان متناسب با مسئولیت آنها نیست، باید در سیاست‌گذاری اقتصادی نظام سلامت اصلاح شود. اما راه‌حل این مشکلات نباید این باشد که بیمار، درست در زمانی که بیشترین ترس و کمترین قدرت چانه‌زنی را دارد، مجبور به پرداخت مبلغی خارج از تعرفه شود. پزشکان مانند هر گروه حرفه‌ای دیگری حق دارند از حقوق صنفی خود دفاع کنند. سازمان‌های صنفی آنها می‌توانند با دولت مذاکره کنند، نسبت به تعرفه‌ها اعتراض کنند، درباره پرداخت بیمه‌ها مطالبه‌گری کنند و خواستار تغییر قوانین شوند. اتفاقاً اگر مشکلات اقتصادی پزشکان واقعاً یکی از عوامل شکل‌گیری زیرمیزی است، مسئولیت صنفی اقتضا می‌کند این مشکلات از مسیر قانونی و در برابر نهاد تصمیم‌گیر حل شود. اما بیمار نهاد تصمیم‌گیر نیست. بیماری که روی تخت بیمارستان خوابیده، تعرفه دولتی را تعیین نکرده است. بیماری که فرزندش را برای عمل جراحی آورده، بیمه را مدیریت نمی‌کند. خانواده‌ای که برای نجات جان یکی از اعضایش پول قرض می‌کند، مسئول تأخیر پرداخت مطالبات پزشکان نیست. پس چرا باید آنها تاوان این مشکلات را بدهند؟ پزشکی حرفه‌ای است که بیش از بسیاری از مشاغل دیگر به اعتماد وابسته است. بیمار بخش بزرگی از اطلاعات و اختیار خود را به پزشک می‌سپارد. او نمی‌تواند همیشه تشخیص پزشک را ارزیابی کند، ضرورت عمل را تشخیص دهد یا کیفیت درمان را اندازه‌گیری کند. در چنین رابطه‌ای، پزشک قدرت بیشتری دارد. اگر بیمار احساس کند این قدرت برای گرفتن پول بیشتر مورد استفاده قرار گرفته است، آسیب فقط به حساب بانکی او وارد نمی‌شود؛ اعتماد او به پزشک و حتی به کل نظام پزشکی آسیب می‌بیند. و وقتی اعتماد از بین برود، هزینه آن را در نهایت همه جامعه می‌پردازند.

البته انتقاد از زیرمیزی نباید به حمله به تمام پزشکان تبدیل شود. هیچ آمار معتبری نشان نمی‌دهد که همه یا حتی اکثریت پزشکان چنین رفتاری دارند. پرونده‌های تخلف موجود، وجود مشکل را نشان می‌دهند، اما به‌تنهایی میزان شیوع آن را در کل جامعه پزشکی مشخص نمی‌کنند. بسیاری از پزشکان نیز با وجود فشارهای اقتصادی، مطابق تعرفه‌های قانونی کار می‌کنند. بنابراین بحث بر سر یک رفتار مشخص و قابل نقد است، نه محکوم کردن یک صنف کامل. در عین حال، دولت نیز نمی‌تواند از مسئولیت خود کنار بایستد. اگر تعرفه‌هایی تعیین شود که با هزینه واقعی ارائه خدمات فاصله زیادی داشته باشد، بیمه‌ها مطالبات را دیر پرداخت کنند و هم‌زمان انتظار داشته باشیم زیرمیزی نیز کاملاً از بین برود، نمی‌توان از مسئولیت ساختاری دولت چشم پوشید. تعرفه باید منطقی باشد، پرداخت بیمه‌ها باید منظم شود، نظارت باید جدی باشد و بیمار باید بتواند بدون ترس از لطمه خوردن به روند درمان خود، تخلف را گزارش کند. اما اصلاح این ساختار نباید بهانه‌ای برای مشروعیت دادن به زیرمیزی شود. شاید بتوان تمام این بحث را در یک جمله خلاصه کرد: هرچه اضطرار بیمار بیشتر باشد، مسئولیت اخلاقی پزشک برای سوءاستفاده نکردن از آن نیز بیشتر است.

پزشکی که در شرایط عادی درباره دستمزد خود مذاکره می‌کند، یک طرف یک معامله اقتصادی است. اما پزشکی که در شرایط اضطراری و در حالی که جان یا سلامت بیمار در میان است، پرداخت مبلغی اضافی را شرط درمان قرار می‌دهد، با یک وضعیت اخلاقی کاملاً متفاوت روبه‌روست. در آن لحظه بیمار دیگر یک «مشتری» نیست؛ انسانی آسیب‌پذیر است که به کمک پزشک نیاز دارد.

پزشکان حق دارند دستمزد مناسب بخواهند. اما اگر تعرفه‌ها ناعادلانه است، باید با دولت بجنگند، نه با بیمار. اگر بیمه‌ها پول نمی‌دهند، باید بیمه را پاسخگو کنند، نه خانواده بیماری را که برای نجات عزیزش به بیمارستان آمده است. اگر نظام سلامت با مشکلات اقتصادی جدی روبه‌روست، نباید بیمار را داروی تلخ آن کرد.

زیرمیزی فقط مسئله چند اسکناس اضافه نیست. مسئله این است که آیا می‌توان در حساس‌ترین لحظه زندگی یک انسان، از اضطرار او برای گرفتن پول بیشتر استفاده کرد یا نه. و اگر قرار است اعتماد میان پزشک و بیمار حفظ شود، پاسخ باید روشن باشد: مشکلات اقتصادی پزشکان باید حل شود؛ اما بیمار نباید قربانی حل‌نشدن آنها باشد.